Qué es y para qué sirve la risperidona en personas con alzhéimer

La risperidona es un antipsicótico atípico autorizado para tratar la agresividad en pacientes con alzhéimer en fase modera a grave. Sin embargo, su eficacia es modesta y presenta serios riesgos para la seguridad del paciente. Por eso, las autoridades recomiendan que antes de prescribirlo se debe probar primero con otras medidas no farmacológicas. En este artículo, te explicamos todo lo que debes saber sobre este medicamento.

Conoce el caso de Isabel, un hija que no entiende por qué su madre se ha vuelto agresiva con ella

Isabel no sale de su asombro, todavía no sabe cómo su madre, Elvira, se ha podido enfadar tanto y tan rápido. Y gracias a que siempre ha sido una persona rápida de reflejos, ha podido retirar la cara rápidamente, que, si no, el bofetón no se lo había quitado nadie.

Pero, cómo es posible que su madre se comporte así. Ella, que siempre ha sido tan cariñosa, tan amable, tan paciente. Isabel no recuerda que su madre le pegara cuando era pequeña, ni una palmada en el “culete”, nada, y eso que reconoce que a veces era muy, pero que muy cargante.

Sin embargo, desde que su madre fue diagnosticada de alzhéimer, no solo ha tenido problemas de memoria, también ha comenzado a comportarse de forma extraña. A veces, no para de moverse de un lado a otro; otras, repite la misma pregunta sin parar o comienza a dar gritos e, incluso, dice palabrotas.

La primera vez que Isabel le oyó un juramento, se quedó tan sorprendida que se quedó un buen rato observándola. No daba crédito. “De verdad, esta señora tan rara es mi madre”, se preguntaba más de una vez.

Isabel, poco a poco, ha comenzado a conocer en qué consiste la enfermedad que sufre su madre.

¿Qué es la agitación?

Esta alteración, que se suele desarrollar en la fase moderada de la enfermedad de alzhéimer y otros tipos de demencia, incluye inquietud, caminar de un lado a otro, agresión verbal y física, haciéndose daño a sí mismo o a otros, y gritar, entre otros.

Según la página web especializada en salud, Verywell Health, el 80% de las personas con demencia experimentan agitación. Un estudio, recogido en este mismo artículo, determinó que el 68% de los pacientes con esta enfermedad, que vivían en la comunidad, sufrían agitación excesiva[i].

En algún momento, durante el transcurso de su enfermedad, las personas con demencia desarrollarán determinados síntomas, como tristeza, ansiedad, agitación, problemas para dormir, agresividad, delirios (falsas creencias sobre lo que ocurre en realidad) o alucinaciones (ver o escuchar cosas que no existen).

Las guías clínicas han establecido que el primer modo de abordar estos síntomas debe ser sin medicamentos, a menos que exista un grave riesgo de que el paciente se haga daño a sí mismo o se lo haga a otros.

Cuando el paciente con alzhéimer en una fase severa experimenta episodios agresivos de forma continuada, un especialista puede prescribirle risperidona, un antipsicótico atípico.

¿Qué son los fármacos antipsicóticos y cuál debe ser su papel en este tipo de pacientes?

Estos medicamentos se desarrollaron para adultos que tuvieran una enfermedad psicótica, como la esquizofrenia.

Los medicamentos más antiguos se denominan antipsicóticos típicos. Entre ellos, se encuentran la tioridazina, haloperidol y estelazina. Ninguno de ellos ha sido aprobado para utilizarse en personas con demencia.

Posteriormente, salieron unas moléculas más nuevas, los antipsicóticos atípicos. Entre los que se encuentran la risperidona y la olanzapina. Desde que estuvieron disponibles en la década de 1990, se han recetado a más personas con demencia.

Sin embargo, en el 2009, un informe del Departamento de Salud de UK sobre los antipsicóticos cuestionaba su uso en este tipo de pacientes. Más tarde, en 2011, la Sociedad de Alzhéimer publicó unas pautas en las que recomendaba un uso más cauteloso con este tipo de medicamentos.

En general, sugería que los médicos revisaran los medicamentos que toman regularmente estos pacientes y que se evaluara cuidadosamente la incorporación de un nuevo fármaco. Y lo que es más importante, que, si el comportamiento de esa persona con demencia podía suponer una agresión para las personas que cuidaban de ella, los antipsicóticos no debían ser la primera opción para abordar estas alteraciones.

Cuando el paciente comienza a mostrar este tipo de comportamientos, lo primero que hay que comprobar es que tenga un buen estado físico, que se encuentre cómodo y que reciba buenos cuidados. Estas recomendaciones obedecen a que estos trastornos de comportamiento podrían ser provocados porque el paciente sufre dolor o alguna enfermedad, como una infección, o problemas con la vista o con el oído o por los efectos secundarios de algún medicamento que esté tomando. También podrían deberse porque ha habido un cambio en su entorno, como haber experimentado, por ejemplo, un cambio en la rutina.

Pero una vez analizadas estas posibles causas, si los síntomas persisten es preciso recurrir a terapias psicosociales. En el estudio Eficacia comparativa de las intervenciones para conductas agresivas y agitadas en la demencia, publicado en Annals of Internacional Medicine, tras analizar más de 160 artículos, se llegó a la conclusión de que las intervenciones sin medicamentos parecen más efectivas que los fármacos para reducir la agitación y la agresión en personas con demencia.

Estas intervenciones son las denominadas terapias no farmacológicas, entre las que se encuentran la musicoterapia, la animalterapia, aromaterapia y salas de estimulación sensorial, entre otras.

Los investigadores encontraron que tres intervenciones fueron más efectivas que la atención habitual. En concreto, la atención multidisciplinaria (en la que colaboran distintos especialistas, como un neurólogo, un geriatra y un terapeuta ocupacional), los masajes y la terapia táctil (aplicación de técnicas y actividades para estimular a la persona a través del tacto), y la música combinada con masajes y terapia táctil.

La priorización de las intervenciones no farmacológicas frente a los medicamentos, también es recomendada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.

Pero, incluso después de haber seguido estos pasos, a veces, es necesario recurrir a los medicamentos si los síntomas continúan. Entre los fármacos que se utilizan para tratar las alteraciones de conducta, como la agresión, tanto verbal como física, se encuentra la risperidona (nombre de la molécula).

¿Qué es la risperidona?

Se trata de un medicamento antipsicótico atípico, cuya acción afecta a los neurotransmisores (mensajeros químicos que hay en el cerebro), como la dopamina y la serotonina. No cura la enfermedad, pero ayuda a mantener los síntomas bajo control.

La risperidona está indicada para tratar a corto plazo (6 semanas) la agresividad persistente, que puede aparecer en pacientes con alzhéimer, en fase moderada a grave, que no responden a otras medidas no farmacológicas, y cuando hay un riesgo de que se hagan daño así mismos o a los demás.

Es el único antipsicótico autorizado por las autoridades sanitaras para personas con esta enfermedad.

Los ensayos clínicos con este medicamento han mostrado una mejora modesta de las conductas agresivas y de la psicosis durante un periodo de tratamiento de 6 a 12 semanas.

Uno de sus nombres comerciales es Risperdal.

¿En qué situaciones y cómo se administra la risperidona en la práctica clínica?

Carla Anciones, neuróloga del Hospital Universitario de Sanitas La Zarzuela, asegura que lo ideal es que estas alteraciones tengan un abordaje no farmacológico. “Estos fármacos son fuertes y cuentan con un potencial amplio de efectos secundarios. Si podemos, siempre es mejor que nos manejemos de un modo no farmacológico”, asegura.

Pero la decisión final la debe tomar un especialista. Por eso, es conveniente tener claro cuándo debemos llevar a su consulta a nuestro familiar.

“Siempre que una persona presente su primer episodio confusional hay que acudir a un especialista. Una vez en la consulta, primero, hay que descartar que el paciente sufra una enfermedad concomitante, como una infección aguda, que puede estar descompensándole. O que esté tomando un fármaco que le esté generando problemas. Luego hay que hacer una exploración completa y una analítica”, explica la Dra. Anciones.

Es posible que ahora nos hagamos la siguiente pregunta: ¿Qué tipo de alteraciones de conducta puede sufrir nuestro familiar?

Para empezar puede tener comportamientos agresivos, tanto física como verbalmente, hacia sí mismo o hacia otros. Si comienza a tener obsesiones recurrentes con un tema; si se muestra muy nervioso e inquieto, entonces, hay que acudir al médico.

“En pacientes con deterioro cognitivo, algo muy común es que empiecen a tener conflictos con las personas de más confianza. Que tengan problemas para controlar sus impulsos, lo que les impide que de forma natural puedan controlar sus emociones. Y esas emociones salen de forma desaforada. Es muy frecuente que comiencen a insultar y agredir a sus parejas, a los cuidadores o a los amigos cercarnos. Ahí es cuando hay comenzar con fármacos”, señala.

Según la doctora Carla Anciones, lo ideal es utilizar la risperidona “cuando el paciente muestra trastornos conductuales de base, es decir, de forma cotidiana, o cuando estos son muy recurrentes, y no cuando presenta un episodio aislado de agitación”.

“Cuando comenzamos a ver que esas conductas repetitivas no cesan. Si, además, ya se han utilizado técnicas para modular esa conducta y no han funcionado, entonces, ahí comenzamos con risperidona. Lo fundamental es empezar el tratamiento con dosis bajas e ir monitorizando de forma cautelosa la respuesta a esa dosis. Porque si se empieza con dosis altas, podemos provocar efectos inmediatos no deseados, como mareos, somnolencia, incluso, algunos pacientes sufren el efecto contrario y experimentan una agitación paradójica. Después, hay que ir haciendo visitas periódicas”.

Para evitar los efectos secundarios más frecuentes, Anciones recomienda repartir la dosis. “Es mejor distribuirla y no administrar toda la medicación en una dosis única. Dársela al paciente cuando se producen esas alteraciones de conducta. Hay personas que se agitan mucho por la noche, entonces es mejor darle, en ese momento, la dosis mayor. Otros enfermos duermen bien, pero por el día se muestran particularmente agitados. En estos casos, es conveniente repartir la risperidona en tres tomas: desayuno, comida y cena para lograr estabilizarlos”.

En cuanto a la duración del tratamiento, la práctica clínica muestra que, a veces, seguir las indicaciones es una utopía.

“El periodo estipulado es de seis semanas a tres meses como mucho. Pero hay casos en los que es necesario poner una dosis baja de mantenimiento. Hay pacientes con demencia que presentan alteraciones conductuales en situaciones puntuales, como cuando, por ejemplo, se produce un cambio de domicilio o cuando entra una persona nueva en su entorno. También, se suelen presentar cuando han superado un ingreso hospitalario que les ha producido una disrupción total de sus biorritmos. En esos casos, podríamos plantearnos un tratamiento de ciclo corto. Sin embargo, a veces, cuando retiramos el medicamento, se produce un efecto rebote y vuelven las agitaciones. Entonces, es cuando hay que pensar en mantener una dosis pequeña”.

[i] Tractenberg RE, Weiner MF, Thal LJ. Estimación de la prevalencia de agitación en personas con enfermedad de Alzheimer que viven en la comunidad . J Neuropsiquiatría Clin Neurosci . 2002;14(1):11-8. doi: 10.1176/jnp.14.1.11

Problemas de seguridad con la risperidona

Dado que en pacientes con demencia, el uso de risperidona aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ictus) – se produce cuando un coágulo bloquea el flujo sanguíneo hacia una parte del cerebro- la duración del tratamiento debería ser lo más corta posible.

El riesgo cerebrovascular es más alto en pacientes con demencia que tienen factores de riesgo vascular mal controlados, como fibrilación auricular, diabetes, hipertensión o haber sufrido previamente un accidente cerebrovascular.

Según el documento Medicamentos utilizados para aliviar los síntomas de conducta y psicológicos de la demencia, el riesgo de sufrir un ictus o de morir es bastante bajo si se sigue el tratamiento durante un corto periodo de tiempo (hasta tres meses), pero aumenta si la medicación se toma durante periodos más largos.

El ensayo DART-AD encontró que existía un mayor riesgo de mortalidad entre los pacientes que tomaron risperidona durante  24, 26 y 48 meses.

Los adultos mayores tienen, además, una mayor predisposición a sufrir hipotensión ortostática (caída de la presión sanguínea cuando una persona se pone de pie después de estar sentada o acostada) y efectos anticolinérgicos. Estos efectos se pueden producir a nivel periférico (sequedad en la boca, ocular y cutánea, estreñimiento, retención urinaria y problemas para fijar la visión, entre otros) y a nivel central, lo que parece que podría afectar a la cognición, la funcionalidad, aumentar el riesgo de caídas, de sufrir demencia e, incluso, de morir.

Por eso, es muy importante que el médico conozca todos los medicamentos que está tomando el paciente, ya que muchos fármacos que se utilizan para tratar un amplio abanico de patologías producen esos efectos. El especialista, por tanto, tiene que tener en cuenta que esos efectos no se sumen, es decir, debe conocer las interacciones farmacológicas de los medicamentos que se han prescrito al enfermo.

Los pacientes tratados con risperidona tienen más probabilidades de experimentar síntomas extrapiramidales (temblores, movimientos incontrolables de la lengua, labios o cara, como fruncir, masticar o parpadear frecuentemente, entre otros)

Aunque la risperidona parece tener una menor tendencia que otros antipsicóticos típicos a producir efectos extrapiramidales, se aconseja observar al paciente durante el tratamiento para detectar estos signos precozmente, como también se recomienda que se vigile su función cardiaca.

Debido a que los pacientes más mayores suelen presentar mayores concentraciones en sangre de risperidona, se recomienda comenzar el tratamiento con una dosis inicial menor y proceder luego con un ajuste gradual.

Efectos secundarios más comunes de la risperidona

Si se experimentan, suele ser los más graves

• Alteración en la visión
• El paciente se siente inquieto y no es capaz de quedarse quieto
• Experimenta un trastorno del movimiento, llamado discinesia, que le impide moverse con facilidad, los músculos se vuelven rígidos, difíciles de controlar, camina arrastrando los pies lentamente, sufre temblores y babeo
• Experimenta un trastorno del movimiento, denominado parkinsonismo
• Movimientos extrapiramidales

Si se experimentan, tienden a ser menos graves

En los primeros días de tratamiento, el paciente puede experimentar mareos al ponerse de pie. Para evitarlos sería conveniente que cuando esté sentado o acostado se levante lentamente, dado que aumenta el riesgo de caídas. Hay que tener en cuenta que los huesos de los adultos mayores son más frágiles, con lo que una caída puede terminar provocando una fractura de cadera.

También es habitual tener somnolencia y cefaleas.

• Resfriado común
• Erupción cutánea
• Movimientos musculares anormales
• Alteración de la función sexual
• Agitación
• Alteración del apetito sexual
• Visión borrosa
• Estreñimiento
• Tos
• Diarrea
• Sensación de sueño durante el día o dificultad para conciliar el sueño por la noche.
• Mareo
• Boca seca
• Producción excesiva de saliva
• Dolor de cabeza
• Aumento del apetito
• Indigestión
• Estado de relajación
• Pérdida de orina involuntaria
• Picor
• Falta de energía
• Cambios en el estado mental
• Temblores musculares
• Náuseas
• Nerviosismo
• Reacción en la zona en que se puso la inyección
• Congestión nasal
• Irritación de la garganta
• Vómitos
• Aumento de peso

Recomendaciones generales para el paciente

•  Se observará cómo funciona el medicamento en el paciente porque, a veces, no ayuda a controlar su comportamiento.
• Este medicamento está disponible en varias presentaciones. Si el paciente toma la presentación oral, lo puede mezclar con agua, zumo de naranja, café o leche, pero no con té porque puede afectar al fármaco.
• Mientras el paciente esté tomando este medicamento, debe evitar tomar alcohol porque la risperidona aumenta sus efectos.
• A pesar de que el paciente siga un tratamiento farmacológico, los síntomas también deberían ser abordados mediante otro tipo de terapias.
• Es conveniente preguntar al especialista qué objetivo se persigue con el tratamiento, qué efectos secundarios podrían producirse y, en caso de que tuvieran lugar, qué se debería hacer.
• No se debe asumir que un medicamento que ha sido ser efectivo durante un tiempo, va a seguir siéndolo siempre. El alzhéimer es una enfermedad degenerativa y, a lo largo de la enfermedad, la estructura del cerebro va cambiando.
• Muchas personas con demencia toman varios medicamentos. Es conveniente recordar al médico qué medicinas toma el paciente, dado que se pueden producir interacciones y provocar que sus funciones cognitivas empeoren.
• Los tratamientos son más efectivos si se toman como los ha prescrito el médico, siguiendo la dosis recomendada, vigilando su efectividad y los efectos secundarios.
• No hay que esperar resultados inmediatos. Para observar los beneficios se debe aguardar varias semanas, especialmente en el caso de los antipsicóticos.
• Frecuentemente, los efectos secundarios se relacionan con la dosis. Las dosis más altas suelen asociarse con una mayor posibilidad de sufrirlos. El médico comenzará prescribiendo dosis bajas que aumentará gradualmente hasta que se consiga la efectividad esperada.
• Cuando al paciente se le vaya a retirar esta medicación es conveniente controlarle por si sufriera efectos adversos, como psicosis, agresión, agitación, delirios y alucinaciones.

Referencias:

–Risperidone: Revised PBS restrictions for behavioural and psychological symptoms of dementia. NPS Medicinewise.

–The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol. NIH National Library of Medicine.

–NHS. Risperidone.

–What’s the best way to manage agitation related to dementia? Harvard Health blog.

–Antipsychotics and other drug approaches in dementia care.

–Dementia. Antipsychotic medication and dementia. Social care Institute for excellence.

-Responding to Agitation in Dementia. Verywell Health

–Drugs used to relieve behavioural and psychological symptoms (changed or responsive behaviours) of dementia. Dementia Australia.

–Risperidona. Hipocampo.org