Cómo usar los antipsicóticos correctamente

La madre de Paloma sufría demencia vascular. Tras los múltiples microinfartos cerebrales que tuvo, su madre experimentaba estados de agitación que ella no sabía cómo calmar. Después de examinarla, la doctora le prescribió un antipsicótico. Cuando ella lo escuchó, le dio miedo: “¿Un antipsicótico?”, pensó, “su madre tenía demencia no esquizofrenia”.

¿Qué son los antipsicóticos y para qué se utilizan?

Las personas con demencia frecuentemente acuden al médico por sufrir trastornos en los comportamientos (irritabilidad, agresividad y agitación –síndrome caracterizado por una excesiva actividad motora asociada con una sensación de tensión interior–) o psicosis –trastorno mental que provoca que la persona tenga ideas y percepciones anormales–.

Algunos pacientes, que experimentan estos síntomas, se sienten angustiados o se vuelven peligrosos para ellos mismos o para el resto. En estudios poblacionales, realizados por Lyketsos y Savva, la prevalencia de las ilusiones –percepción deformada de un objeto– osciló entre el 18% y el 25%; las alucinaciones estaban entre 10-15%; la agitación o la agresividad entre un 9-30% de los individuos estudiados (Lyketsos et al. 2000, 2002; Savva et al. 2009).

Ante la frecuencia de estos síntomas, La Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association: APA) elaboró La guía de práctica sobre el uso de antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis en pacientes con demencia.

Su objetivo es ofrecer una serie de recomendaciones sobre cómo se deben utilizar estos tratamientos con este tipo de pacientes. Estas pautas no afectan a las personas que están tomando antipsicóticos por otra indicación o a los pacientes que los hayan recibido durante una emergencia.

Las recomendaciones se agrupan en cinco grandes apartados:

1. Evaluación del comportamiento y de los síntomas psicológicos asociados a la demencia. 

• Respecto a este punto, APA recomienda que los pacientes con demencia sean evaluados para determinar el tipo, la frecuencia, la gravedad, el patrón y el momento de los síntomas.
• También recomienda que se analice si el paciente puede estar sufriendo dolor u otro tipo de síntomas que podrían explicar el cambio de comportamiento. Y que se tenga en cuenta el subtipo de demencia, dado que esta condición podría influir a la hora de elegir el tratamiento.
• Para evaluar la respuesta al tratamiento de estos pacientes se deberían utilizar unas medidas cuantitativas. El médico tendría que utilizar escalas para asociar la gravedad de los síntomas a una clasificación numérica, en las que se debería evaluar el nivel de funcionalidad o la calidad de vida del paciente, es decir, indicadores que hayan demostrado su validez y en los que se pueden confiar.

2. Desarrollar un plan global de tratamiento

• Este plan, orientado al paciente, tendría que incluir tanto terapias farmacológicas como no farmacológicas.

3. Evaluación de los beneficios y riesgos del tratamiento antipsicótico en este tipo de pacientes

• La asociación americana recomienda que los tratamientos antipsicóticos que no se administran durante una emergencia, deberían ser prescritos para tratar estados de agitación o psicosis cuando los síntomas sean severos, peligrosos y/o estén causando al paciente con demencia un sufrimiento significativo.
• Recomienda revisar la respuesta clínica de una intervención no farmacológica antes de utilizar un tratamiento antipsicótico no urgente para tratar la agitación o la psicosis en pacientes con demencia.
• Recomienda que antes de administrar un tratamiento antipsicótico en este tipo de pacientes, es preciso que el médico evalúe los riesgos y los beneficios de utilizar esta medicación y los comente con el paciente (en caso de que sea posible hacerlo con él) o con la persona encargada de tomar este tipo decisiones y con el entorno familiar más cercano al paciente.

4. Dosis, duración y monitorización del tratamiento antipsicótico.

• Tras evaluar la relación riesgo-beneficio de la utilización de los antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas psicológicos y de comportamiento de estos pacientes, el tratamiento debería iniciarse con la dosis más baja y ajustarla hasta alcanzar la mínima dosis efectiva que sea tolerada.
• En el caso de que un paciente experimente un efecto secundario clínicamente significativo debido al tratamiento antipsicótico, la relación-riesgo beneficio del tratamiento debería ser revisada por el médico para determinar si es preciso reducir la dosis o suspender el tratamiento.
• En el caso de que el paciente con demencia, que sufra agitación o psicosis, no tuviera una respuesta clínica al tratamiento después de cuatro semanas con la dosis adecuada, la medicación debería ser reducida o retirada.
• En el caso de que el paciente haya tenido una respuesta positiva al tratamiento, la decisión de reducir el tratamiento antipsicótico debería ser comentada con el paciente (si su estado mental lo permite) o con la persona encargada de tomar este tipo decisiones y con el entorno familiar más próximo al paciente. El objetivo de esta conversación es conocer sus preferencias e inquietudes y revisar los objetivos iniciales del tratamiento, una vez observados los beneficios, los efectos secundarios de la terapia y los riesgos potenciales de una exposición continua a los antipsicóticos, teniendo en cuenta la experiencia previa con antipsicóticos en ensayos clínicos y en la reducción de dosis.
• En el caso de que los pacientes con demencia muestren una adecuada respuesta al tratamiento con antipsicóticos, tanto en el comportamiento como en el tratamiento de los síntomas psicológicos, a los cuatro meses debería realizarse un intento de reducir o de retirar la medicación, a menos que el paciente haya experimentado una recurrencia de los síntomas en previos intentos de reducir la medicación.
• APA también recomienda que en pacientes con demencia, cuyo tratamiento con antipsicóticos esté siendo reducido, se debería hacer una evaluación mensual de los síntomas durante ese proceso. Tras la suspensión del tratamiento, y durante cuatro meses, se debería hacer un seguimiento para identificar signos que podrían indicar una recurrencia de los síntomas.

5. Uso específico de los tratamientos con antipsicóticos dependiendo del contexto clínico.

• APA recomienda que, si el paciente no tiene delirios –creencias falsas que no están basadas en la realidad– y si no le han indicado un tratamiento antipsicótico en situaciones de emergencia, haloperidol no debería ser utilizado como primera opción.
• En el caso de pacientes con demencia que presenten agitación o psicosis, una medicación inyectable de acción prolongada no debería ser utilizada a menos que haya sido indicada para tratar otro trastorno psicótico crónico que el paciente pudiera sufrir.