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La Atención Primaria y el seguimiento

El médico de familia ayuda a identificar a los pacientes en riesgo y se encarga de su seguimiento

Cuando a Laura, la madre de Sofía, le diagnosticaron demencia vascular, a su hija no la sorprendió. Hacía tiempo que observaba que su madre se comportaba de forma extraña. Pero cuando empezó a informarse sobre la enfermedad, le vinieron a la memoria muchos momentos en los que no entendía su comportamiento. Fue ahí cuando se dio cuenta de que su madre llevaba años sufriendo los efectos de esta enfermedad. Lo que no llegó a entender es cómo el médico de Atención Primaria nunca le había dicho que algo raro estaba pasando. El doctor llevaba mucho tiempo viendo a su madre, al menos, dos veces al año. Una para hacerle un análisis de sangre, revisar la medicación contra la hipertensión y hacerle un electrocardiograma y otra para ponerle la vacuna contra la gripe. Su madre había pasado de hablar bastante en la consulta, a repetir siempre las mismas cosas hasta que, en la últimas visitas, apenas comentaba nada.
 
Si el médico le hubiera comunicado a Sofía que sospechaba que su madre sufría un tipo de demencia, hubieran ido antes al neurólogo, podría haberla inscrito en un centro de día, en el que le habrían programado actividades para ralentizar su deterioro tanto cognitivo como físico y Sofía se habría informado y habría aprendido a manejar mejor la complejidad que encierra esta patología. Pero no fue así. Por eso, Sofía está empeñada en conocer, respecto al azhéimer y otros tipos de demencia, cuál debe ser el papel de Atención Primaria.
 

Identificar a los pacientes en riesgo y cuidar del cuidador
 
En el informe Cuidados continuados en Atención Primaria a personas con enfermedad de Alzhéimer se asegura que, aunque el médico de Atención Primaria no realiza el diagnóstico final ni inicia el tratamiento, sí es el encargado de derivar al paciente al especialista cuando sospecha que está sufriendo un deterioro cognitivo. Existen muchos test que el médico puede realizar al paciente en su consulta para confirmar sus sospechas. Si el enfermo es capaz de comunicarse con el médico, debe ser éste quien responda a las preguntas que le hace. El cuidador se debe quedar en un segundo plano y no debe responder por él. Al final de la consulta, el médico puede preguntar al cuidador para obtener más información sobre el comportamiento, el estado cognitivo y la capacidad funcional. Pero para poder llevar a cabo su trabajo, el médico necesita tiempo. Quizá sea éste uno de los mayores problemas a los que se enfrenta en la consulta. Además, no solo debe ocuparse del paciente, también debe vigilar al cuidador y prevenir, en la medida de lo posible, que esta responsabilidad mine su salud. El hecho de que muchos centros cuenten con un trabajador social hace más fácil que la familia del paciente con demencia pueda informarse sobre los recursos, en los que podría apoyarse, para cuidar a su ser querido.
 
Seguimiento de las otras patologías

 
La gran mayoría de los pacientes con demencia suelen tener una edad avanzada, esta circunstancia facilita que muchos de ellos tengan otras enfermedades crónicas, como diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o secuelas provocadas por accidentes cerebrovasculares. Además, existen determinadas enfermedades que pueden aparecer según va evolucionando la enfermedad. Por ejemplo, la depresión suele ser más frecuente en las primeras fases, cuando el paciente ha recibido el diagnóstico. Las caídas suelen producirse en las fases intermedias y, a medida que la enfermedad va avanzando, aparecen otros problemas, como la incontinencia, yatrogenia (enfermedad causada por un medicamento o por la labor de un médico), malnutrición, inmovilidad, úlceras por presión, dolor, disfagia (alteración asociada a las molestias o problemas para tragar) anomalías hidroelectrolíticas (generalmente causadas​​ por una pérdida de fluidos corporales a través de vómitos prolongados, diarrea o sudoración) y, frecuentemente, infecciones.  
 
Una vez que al paciente se le ha diagnosticado demencia, el médico de Atención Primaria permanecerá atento a la aparición de ciertos síntomas que van a ser clave para poder detectar otros problemas. De hecho existen escalas, como la General Medical Health Rating, para valorar la salud de los pacientes mayores. El autor de esta escala, en una reciente publicación científica, comparó la comorbilidad (cuando dos trastornos o enfermedades ocurren en la misma persona, simultánea o secuencialmente) de pacientes con y sin demencia. Los resultados mostraron que los pacientes que tenían un deterioro cognitivo tenían una comorbilidad más seria que aquellos que no lo tenían. Además, en el grupo de personas con demencia se observó que se consumían más medicamentos y había una mayor prevalencia de accidentes cerebrovasculares.
 
Delirium o cuadro confusional agudo
 
Según el Instituto Gerontológico, delirium es un cuadro confusional agudo, provocado por una causa orgánica, que habitualmente se localiza fuera del cerebro. Por eso, lo primero que se debe hacer es averiguar la causa que lo ha provocado: estreñimiento, infecciones urinarias y respiratorias ocasionadas por una broncoaspiración.
 
Los autores del informe aseguran que el delirium puede ser el inicio de una demencia, ya que el 55% de las personas que lo presentan lo terminan desarrollando. Las personas con demencia también pueden desarrollar delirium. De hecho, su pronóstico empeora en función del número de delirium que presenta el paciente. En muchas ocasiones estas agitaciones se tratan con antipsicóticos, cuando, a veces, un analgésico puede resolver el problema.
 
Inestabilidad y caídas
 
La demencia aumenta el riesgo de caídas. Este riesgo se potencia aún más cuando se asocia con la incontinencia y con el consumo de varios medicamentos, dado que producen alteraciones del equilibrio y de la marcha. Los datos apoyan esta afirmación. Mientras que en las personas mayores de 75 años, sin demencia, el riesgo de caída es del 35% y, entre los mayores de 80 años, llega hasta el 50%; en pacientes con demencia las caídas han afectado a un 40% y hasta un 80% de los pacientes.
 
Ante este riesgo, el médico debe estar atento ante un empeoramiento de la movilidad, cambios en la marcha, a su nivel de conciencia, a la función neurológica y a los signos vitales (temperatura corporal, pulso, presión sanguínea, frecuencia respiratoria). Si, además, el paciente presenta signos de alteración visoespacial o incapacidad para salvar obstáculos, el riesgo de caída es mayor. A pesar de que muchos de los medicamentos que toman estos pacientes terminan generando caídas, es muy difícil suspender su tratamiento porque mejoran la calidad de vida del enfermo. Por eso, el médico tendrá en cuenta sus efectos secundarios y hará un seguimiento.
 
Incontinencia urinaria
 
Afecta hasta el 90 % de los pacientes con demencia. El médico debe informar al cuidador de la importancia de establecer un calendario de evacuación, acompañando al paciente al lavabo cada dos horas.
 
Inmovilidad
 
A medida que la demencia avanza, a la persona le costará cada vez más realizar las actividades de la vida diaria, debido a que sus funciones motoras irán deteriorándose. Para prevenir complicaciones de todo tipo, hay que ayudar al paciente a que cambie de postura, no solo cuando esté en la cama, también cuando permanezca en la silla. También es preciso llevar un control cardiovascular, asegurarse de que está hidratado con una nutrición adecuada, controlar sus deposiciones y estar pendiente de que no aparezcan escaras.
 
Alteraciones nutricionales
 
En las fases iniciales de la enfermedad, puede que la persona con demencia presente una nutrición deficiente debido a una falta de interés a la hora de elaborar las comidas, porque está pasando por una depresión o porque tiende a simplificar las tareas. Poco a poco, la persona con demencia suele acabar cocinando siempre lo mismo. Va suprimiendo ingredientes, haciendo las platos más sencillos y repitiendo las mismas recetas. Muchos de estos enfermos han perdido el sentido del olfato, lo que les impide experimentar el deseo de querer comer un plato solo por el olor. En este caso, tampoco son capaces de detectar cuando se les está quemando la comida.
 
La pérdida de peso está asociada a la demencia, aunque se desconoce la causa. El médico debe vigilar que el paciente no sufra malnutrición. Dado que este estado está asociado con un aumento de las infecciones, anemia, fragilidad, aumento de la inmovilidad, úlceras por presión y un mayor deterioro cognitivo.
 

Neumonía
 
Es la causa más frecuente de muerte, tanto para las personas mayores como para las personas con demencia. En estadios avanzados, entre los factores de riesgo se encuentran el uso de antipsicóticos, la presencia de disfagia -lo que puede provocar microaspiraciones- las hospitalizaciones frecuentes, la malnutrición, las sondas nasogástricas o la inmovilidad.
 
Yatrogenia: enfermedad provocada por la actividad de un médico o por un tratamiento debido a los efectos secundarios. No hay que confundirlo con una negligencia por parte de un profesional, es la consecuencia de una acción que puede tener un efecto negativo en la salud del paciente.
 
Para evitar que un paciente con demencia sufra esta situación, el médico debe probar, primero, opciones no farmacológicas. También debe vigilar si toma correctamente la medicación y elegir las formas galénicas más adecuadas para cada caso.
 
El cuidador debe evitar dejar las medicinas al alcance de las personas con demencia.
 
Dolor

 
El dolor ha sido infradiagnosticado en el anciano, un problema que se intensifica cuando se trata de una persona con demencia. Mientras que en las primeras fases de la enfermedad, el paciente tiene la posibilidad de comunicar cuando siente dolor, a medida que la demencia avanza, es preciso analizar otros signos indirectos, como cambios de expresión en la cara o si sufre delirium.
 
El médico de Atención Primaria dispone de varias escalas que han demostrado su utilidad para medir el dolor, como Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) y Pain Assessment for the Dementing Ederly (PADE).
 
 
 
 
 

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