¿Por qué la morfina provoca tanta desconfianza?

La morfina es un medicamento que se utiliza para tratar el dolor intenso y evitar la sensación de ahogo y ansiedad, asociada a la dificultad de respirar, que puede sufrir una persona. Sin embargo, su uso provoca desconfianza porque se piensa que acelera la muerte. Especialmente cuando se administra en la última etapa de la vida. En este artículo analizamos esta falsa creencia y la importancia de que la persona con demencia reciba todos los cuidados que necesita.

Concha Pérez, jefa de la Unidad de Dolor del Hospital Universitario Sanitas la Zarzuela y del Hospital la Princesa, comparte con nosotros su experiencia y nos explica cómo utilizar correctamente este medicamento.

Lo que le ocurrió a la madre de Sofía

Cuando aquel día Sofía llevó a su madre el desayuno a la cama, supo que algo raro le pasaba. Su madre tenía una demencia muy avanzada, de hecho, estaba en la última fase: apenas hablaba, pero, afortunadamente, no había perdido el apetito.

Tomaba el desayuno con auténticas ganas, y a Sofía le encantaba ver cómo se lo comía. Pero esa mañana no mostró ningún interés por él. Más tarde, intentó darle un vaso de agua con espesante de sabor a naranja  -el que le gustaba- y tampoco funcionó. Sus ojos se mantenían abiertos, mirando a un punto fijo del techo.

Al cabo de unas horas, la enfermera entró en la habitación. Le tomó las constantes y le comentó que la notaba muy débil. “A ver si en la comida se anima y se toma un puré suavecito”, le dijo.

Pero nada. Cuando se lo acercó para que lo oliera, no reaccionó. Por la tarde, parecía como si le costara respirar, y cuando el médico la exploró, le dijo que la enfermedad estaba tan avanzada, que le generaba una gran dificultad respiratoria. El doctor le adelantó la posibilidad de administrar a su madre morfina para paliar los síntomas de la disnea –sensación de ahogo–.

Aquel comentario le sacudió el estómago. Sintió que la angustia se apoderaba de todo su cuerpo. ¿Significaba eso que el final había llegado?

Ojalá Sofía, en vez de dar rienda suelta a sus fantasmas, se hubiera atrevido a preguntar al médico por qué había decidido administrar morfina a su madre. Si lo hubiera hecho, habría sabido que la morfina sirve para dar confort al paciente. Nada más.

¿Por qué se teme tanto a la morfina?

La morfina es un analgésico fuerte (medicinas que alivian o reducen los dolores), de la familia de los opiáceos, que se utiliza para tratar el dolor intenso y para evitar la sensación de falta de aire y ayudar a controlar la ansiedad asociada a la dificultad para respirar. Es un medicamento efectivo que proporciona bienestar a los pacientes. Si esto es así ¿por qué produce tanta alarma?

La doctora Concha Pérez nos explica las razones. “En general, todos los fármacos que dependen del opio, como es la morfina, se han asociado, tradicionalmente, con la adicción y con la parada respiratoria. De hecho, todos nos acordamos de las épocas en las que la heroína era un gran problema en España. Entonces, había muchas personas que se morían por sobredosis. Y lo que producía la sobredosis era una parada cardiorrespiratoria. También se ha vinculado con la sedación terminal de un paciente. Pero, la sedación indicada no aumenta o acorta la vida. Sin embargo, es verdad que la gente asocia la morfina a esto, y por eso produce miedo. Si a ello le unes la crisis de los opioides que ha ocurrido en EEUU en los últimos años… todos esos factores han provocado que la gente tenga más opiofobia”, explica.

La publicación End of life. Helping with confort and care (El final de la vida. Ayuda con cuidado y el confort), del National Institute on Aging (El instituto Nacional del Envejecimiento de EEUU), asegura que la morfina no aproxima el final.

La mayoría de los expertos afirman que esta idea es poco probable. Especialmente, si el aumento de dosis se realiza con cuidado, de manera escalonada y progresiva. De hecho, los estudios sugieren que la utilización de opioides para tratar el dolor o la dificultad a la hora de respirar ayuda a los pacientes terminales a vivir un poco más.

“Todos los fármacos pueden tener una cara buena y una cara mala. Quiero decir que nada es perfecto. Cualquier fármaco, independientemente del que sea, cuando está bien indicado va a tener efectos positivos, y cualquier fármaco, independientemente de para qué lo uses, cuando está mal indicado, va a predominar un efecto negativo en el paciente. Por supuesto que los opioides pueden producir una depresión respiratoria que se da, sobre todo, en pacientes a los que se les proporciona una dosis no adecuada o que no tienen dolor. Porque el dolor estimula el centro respiratorio y, por lo tanto, los opioides lo que hacen es contrarrestar un poco ese estímulo, pero en absoluto abolirlo. Cuando se dan en dosis excesivas sí pueden producir una pérdida de conciencia o una parada cardiorrespiratoria. Pero esto es muy raro, por no decir que es absolutamente excepcional. Cuando se emplea bien, la morfina se tolerada bien y no produce estos efectos secundarios tan graves”, afirma la Dra. Concha Pérez.

¿Para qué se usa la morfina?

“La morfina o no solo la morfina, sino cualquier derivado de opioide, está indicada en el dolor intenso. Puede ser utilizada tanto en el contexto del dolor agudo como del crónico”, asegura la Dra. Concha Pérez.

El dolor agudo es, por ejemplo, el que se produce después de una cirugía. El paciente experimenta un dolor, que va a ser limitado en el tiempo, porque es producido por una lesión quirúrgica. “Durante ese periodo, se administran mórficos; me da igual que sea morfina, que sea un fentanilo u otro opioide que se haya indicado. Se utiliza con una pauta descendente. En los primeros días, se administra la dosis más alta porque el paciente tiene mucho dolor y luego se va retirando progresivamente. Evidentemente, no todas las cirugías necesitan un opioide porque las hay que duelen muy poco”, aclara la Dra. Pérez.

El dolor crónico es aquel que sufre el paciente durante más de tres meses. Este tipo de dolor se podrá modular, pero es probable que no desaparezca. Para este tipo de dolor los opioides suelen ser los más indicados. ¿Por qué? “Porque, por ejemplo, los antiinflamatorios, que son unos fármacos estupendos, si se dan de manera crónica están contraindicados en pacientes hipertensos y en personas que tengan una patología renal. También, pueden producir problemas gastrointestinales, etc. Estos efectos hacen que no puedan ser utilizados de forma prolongada. ¿Qué se puede hacer con un paciente que tiene un dolor intenso y con el que no puedes utilizar otros medicamentos? Pues, evidentemente, al final te ves reducida a este tipo de fármacos”, señala la Dra. Concha Pérez.

¿Cómo se trata el dolor en el paciente mayor?

“En el paciente mayor tenemos otro hándicap. Según la Encuesta Nacional de Salud, alrededor del 18% de la población española sufre dolor crónico, pero en el paciente mayor los casos llegan hasta al ochenta y tantos por ciento. Hay estudios que hablan, por ejemplo, de pacientes institucionalizados, es decir, pacientes que viven en centros residenciales con incidencias de dolor del 85%, y en la mayoría de los estudios está por encima del 60%”, recalca la Dra. Pérez.

Es cierto que en este tipo de pacientes controlar el dolor resulta más difícil debido a que muchas de estas personas tienen otras patologías. “A veces, el tratamiento es muy complicado porque hay muchos fármacos que están contraindicados o muchos tratamientos que están contraindicados para mejorar su dolor, y esta situación hace que sea un verdadero reto. Pero yo creo que, si hay una pandemia en estos años que va a sobrepasarnos, es, desde luego, la del dolor crónico en el paciente añoso. Por ello, vamos a tener que prepararnos para hacer un manejo muy distinto. Muchas veces más intervencionista y menos farmacológico”, asegura Concha Pérez.

Y si el paciente tiene demencia ¿cómo se trata el dolor?

Una investigación epidemiológica ha revelado que los mayores en general, pero, especialmente, las personas con demencia, reciben menos medicamentos para el dolor que aquellos que no tienen deterioro cognitivo. Y esto ocurre incluso cuando están atravesando por una situación dolorosa, como tras haber sufrido una fractura de cadera. De hecho reciben una  cantidad significativamente menor de opioides, tanto antes como después de la cirugía, según el estudio Pain management in patients with dementia (Manejo del dolor en pacientes con demencia).

Se apuntan dos factores para explicar esta situación:

• La incapacidad para comunicarse que tienen muchos pacientes con demencia en la última fase.
• La falta de formación sobre el manejo del dolor en este tipo de pacientes de muchas personas e instituciones que se ocupan del cuidado de estas personas. 

“Si el paciente mayor es un reto, la persona con demencia es el “gold standard” [paciente de referencia]. Hay muchas causas que pueden producir dolor en una persona con demencia, entre otras, la inmovilidad. Cuando alguien no se mueve, le duelen los huesos, los músculos, todo. Aparte son personas que muchas veces tienen escaras, es decir, puede haber muchas causas que hagan que esa persona sufra dolor. Además, dependiendo del estadio de la demencia, el paciente es incapaz de comunicarnos que tiene dolor. Para detectarlo hay escalas especializadas que miden, no solamente lo que verbaliza la persona, sino sus gestos. Pero en las demencias muy avanzadas, los rostros de las personas se pueden volver inexpresivos. En estos casos, hay que contar con otros signos que nos pueden ayudar, como la frecuencia cardíaca o la tensión arterial. Y sigue siendo difícil el tratamiento porque hay que averiguar qué tipo de dolor tiene, porque no todo el dolor se trata con fármacos analgésicos comunes, sino que hay muchos que se abordan con otro tipo de fármacos, como son los antidepresivos o los anticonvulsivantes. Desde luego, es algo en lo que, poco a poco, tendremos que ir profundizando”, añade Concha Pérez.

Dosis y presentaciones de la morfina

Cuando a una persona no se le ha administrado morfina previamente, las dosis iniciales deben ser muy bajas. Y, generalmente, el medicamento actúa rápidamente, sin demasiados efectos secundarios. La dosis se aumentará gradualmente solo para mantener el confort del enfermo.

“En cualquier persona que tenga muchas patologías hay que empezar despacio, con la mínima dosis posible e ir aumentando, poco a poco, valorando la eficacia con los efectos secundarios. Hay que tener en cuenta que no vamos a quedarnos sin dolor, que lo que vamos a hacer es disminuir la intensidad y lograr ese equilibrio entre una buena tolerancia, con unos efectos secundarios que no existen o son muy llevaderos, y una eficacia óptima”, seña Concha Pérez.

La morfina cuenta con varias presentaciones: comprimidos de liberación prolongada y de liberación inmediata, cápsulas, sobres para tomarlos mezclados con agua, en líquido, supositorios e inyecciones. Estas últimas se administran en el hospital. Esta diversidad de presentaciones es muy útil, sobre todo, cuando la persona ya no pueda tragar.

Las presentaciones de acción inmediata se utilizan para controlar el dolor que se espera que dure poco tiempo. También se usan para ayudar a encontrar la dosis correcta cuando el paciente está comenzando a tomar este medicamento.

La morfina de liberación prolongada actúa de manera que el medicamento se libera gradualmente en su cuerpo durante 12 o 24 horas. Esta presentación tarda más en comenzar a hacer efecto, pero dura más. Se utiliza para tratar el dolor prolongado.

os comprimidos o las cápsulas de morfina de liberación prolongada no se deben romper ni triturar ni chupar. Si se hace, el sistema de liberación no funcionará y se podría absorber la dosis completa de una sola vez, lo que podría provocar una sobredosis que podría ser mortal.

Otros medicamentos para tratar el dolor en personas mayores

Concha Pérez señala que existen otros opioides que pueden ayudar mucho a controlar el dolor en este tipo de personas. “En pacientes mayores he utilizado otros opioides, como la bupremorfina, porque la puedo usar a dosis muy bajitas. El tramadol, combinado con paracetamol, también es un buen fármaco para pacientes mayores y también el tapentadol porque produce menos estreñimiento o la hidromorfona, que se toma una vez al día y suele tener buena tolerancia. Pero la utilización de cualquiera de estos fármacos dependerá del tipo de paciente”, precisa.

Medicamentos para tratar el dolor en pacientes con demencia

Pero el verdadero desafío se encuentra en tratar el dolor a las personas con demencia avanzada, dado las dificultades que tienen para comunicarse. “Para las personas con demencia, en realidad, hay que usar los mismos medicamentos que con cualquier paciente anciano. Habitualmente, puedes utilizar mejor la bupremorfina, por ejemplo, porque es por vía transdérmica (parches cuyo medicamento se absorbe a través de la piel) y la persona no necesita tragar porque, a veces, estos pacientes tienen dificultades. Pero también hay otros opioides por vía transdérmica que en un momento determinado pueden ser útiles con este tipo de pacientes, como son los fentanilos”, explica Concha Pérez.

Posibles efectos secundarios

Los opioides son fármacos que actúan en el sistema nervioso central, principalmente, y sus efectos secundarios van a ser efectos llamamos de clase, es decir, cualquier paciente que tome un opioide, sea el opioide que sea, morfina u otro medicamento, puede sufrir una serie de efectos secundarios.

Estos efectos secundarios se pueden clasificar en efectos secundarios centrales. Nos referimos, entonces, a efectos secundarios que afectan al sistema nervioso, y suelen ser: mareo, somnolencia, delirio, etc.

“Este tipo de efectos secundarios se suelen producir al inicio del tratamiento. La manera de evitarlos es iniciar con dosis bajas e ir subiendo lentamente, especialmente en pacientes con más edad o con mucha patología”, comenta Concha Pérez.

• Respiración lenta o un descenso de la presión arterial

Esto solo ocurre cuando la dosis  del medicamento es demasiado alta o se ha aumentado de una forma muy rápida. Rara vez  les sucede a los pacientes que llevan tomando opiáceos durante mucho tiempo.

Si se siente muy cansado, aturdido, mareado, sudoroso, tiene náuseas o le falta el aliento, debe consultar a un médico rápidamente. Algunas veces, los pacientes que han tomado demasiados opiáceos tienen tanto sueño que no pueden despertarse.

Si se siente muy cansado, aturdido, mareado, sudoroso, tiene náuseas o le falta el aliento, debe consultar a un médico rápidamente. Algunas veces, los pacientes que han tomado demasiados opiáceos tienen tanto sueño que no pueden despertarse.

“Que un opioide baje la tensión arterial es francamente infrecuente. En cuanto a la respiración más lenta, hay que tener cuidado en pacientes que tengan una patología pulmonar, pero no suele ser un problema cuando se inicia con dosis bajas y se sube lentamente. Por lo tanto, en principio, cualquier opioide puede estar indicado para un paciente que lo necesite, aunque sea anciano, y no estará contraindicado aunque sufra una patología respiratoria. De hecho, cuando el paciente sufre disnea, que es ese síntoma que produce fatiga cuando, por ejemplo, vamos a caminar o a hacer cualquier tipo de tarea, y no responde a otras terapias, a veces se utiliza morfina o derivados mórficos para el tratamiento, y es muy eficaz. No tiene por qué estar contraindicado, todo depende del momento en el que se utilice y de la indicación”, señala Concha Pérez.

•  Sueño

A veces las personas que consumen opiáceos se sienten somnolientas o aturdidas. Algunos aseguran que “no sienten que son ellos mismos”. Hasta que se vuelvan a sentir bien  deben evitar conducir o realizar cualquier actividad que requiera concentración. Por eso, no deben consumir alcohol u otros sedantes, a menos que hayan sido prescritos por el médico. Si después de dos días, la persona se sigue encontrando extraña, debe hablar con su médico.

“Si un paciente necesita morfina a una dosis elevada, por ejemplo, un paciente con un tumor refractario a otros tipos de tratamientos, y tiene una somnolencia excesiva, lo que se le puede dar es un estimulante, como, por ejemplo, los fármacos que se utilizan en la hiperactividad de los niños. Sin embargo, habitualmente es suficiente con empezar despacio e ir aumentando poco a poco la dosis”, señala la Dra. Pérez

• Trastornos gastrointestinales

Otro tipo de efectos secundarios, y que son los más frecuentes, son los gastrointestinales. “Cuando hablamos de efectos gastrointestinales nos referimos a las náuseas y los vómitos. Son más frecuentes en mujeres que en hombres y se producen durante la primera semana o los primeros diez días. Son efectos secundarios a los que el paciente se va acostumbrando, va desarrollando una tolerancia”.

¿Qué medidas podemos tomar para evitarlos?

“En pacientes susceptibles, lo primero que hay que hacer es hablar con ellos y explicarles que les podría ocurrir”, adelanta Concha Pérez.

“Lo que se hace -continúa- es recetar un fármaco que evite los vómitos, un antiemético, para que no se produzca ese efecto secundario. Como es un efecto que dura poco tiempo, suele producirse durante la primera semana o los primeros diez días, se pauta este fármaco durante ese periodo”.

• Estreñimiento

“Todos los opioides producen estreñimiento, algunos más que otros, pero es un efecto de clase. Hay que recomendar que se tome bastante líquido, porque eso hace que las heces no estén muy duras y, por lo tanto, la evacuación va a ser más sencilla. Que se coma más fruta y verdura para que esas heces estén menos compactas, lo que ayuda a la movilidad intestinal. Caminar, porque cuando uno anda se mueve también el intestino y esto evita el estreñimiento. Si, a pesar de tomar todas estas medidas, el estreñimiento permanece, entonces se puede tomar un laxante”, afirma.

¿Y por qué hay que pautar un laxante? “Porque a diferencia de las náuseas o los vómitos o el mareo y el sueño, que aparecen al principio, hasta que nos acostumbramos al fármaco, en el caso de los opioides, cuando producen estreñimiento, va a ser un efecto que va a permanecer en el tiempo y, por lo tanto, es mejor evitarlo que tratarlo”.

Más remedios caseros para combatir el estreñimiento.

• Se aconseja beber 8 o 10 vasos de agua al día. Ingerir líquidos tibios o calientes también puede ayudar. Tomar zumo de ciruelas pasas o 3 o 4 ciruelas pasas e intentar defecar siempre a la misma hora.
• Tomar un poquito de aceite de oliva en ayunas, alguna mermelada y zumos de frutas.
• Sin embargo, tomar alimentos ricos en fibras, como copos de salvado (parte externa del cereal) o cereales ricos en fibra o suplementos de fibra puede empeorar el estreñimiento debido a los analgésicos. Puede que su médico le recomiende tomar ablandadores de materia fecal.
• Si no defeca durante 3 o más días, debe avisar a su médico porque el estreñimiento no tratado puede producir obstrucción intestinal.

Efectos secundarios menos frecuentes, pero importantes

•  Síndrome serotoninérgico

Este medicamento puede aumentar el nivel de serotonina en el cuerpo (sustancia química que sirve para transmitir mensajes entre las células nerviosas), pero en casos raros puede producir el síndrome de serotoninérgico, provocado por un exceso de esta sustancia. En caso de sufrirlo experimentará escalofríos, agitación, diarrea, náuseas y vómitos, fiebre, convulsiones y rigidez muscular.

Estos síntomas pueden aparecer horas o días después de recibir este medicamento, pero también pueden aparecer más tarde. En caso de sufrirlo, debe ponerse en contacto con su  médico.

• Reacción alérgica

Aunque es poco frecuente, algunas personas son alérgicas a los opiáceos. Si después de tomar morfina, experimenta opresión en el pecho, hinchazón, sibilancias (sonidos agudos, como silbidos, que se producen durante la respiración cuando las vías  respiratorias están parcialmente bloqueadas) fiebre, picazón, la piel toma un color azulado o tos debe acudir cuanto antes a urgencias.

¿A qué signos debemos estar atentos para acudir al médico cuanto antes?

“Hay un tipo de síntomas que se da a veces en los ancianos cuando se les pone un opioide por vía transdérmica, es decir, un parche. De repente, hacen una infección y empiezan a tener fiebre. Esa situación provoca que el cuerpo esté caliente y la absorción del medicamento por la piel sea mayor. Al tener más dosis de fármaco en la sangre, tiene más efectos secundarios, y se puede producir, entre otras cosas, somnolencia o bajo nivel de conciencia. Esto es un signo de alerta y hay que ir a urgencias. Habitualmente, basta con bajar la medicación y poner un tratamiento contra la infección. Pero es raro. Cuando estos medicamentos se ponen despacio y se sube despacio, no suelen darnos grandes sustos”, asegura la Dra. Concha Pérez.

Adicción, tolerancia, dependencia

A muchas personas que les han recetado opioides les preocupa que puedan volverse adictos a estos medicamentos. Este temor procede de que el consumo de estos medicamentos, puede provocar euforia y placer, aunque no es frecuente en pacientes con dolor.

La adicción es una necesidad psicológica que desarrolla la persona y que no es frecuente en los pacientes que toman opioides para controlar el dolor porque los toman por una necesidad.

Si la persona tiene que tomar estos medicamentos a largo plazo puede que necesite dosis más altas para controlar su dolor de forma efectiva. Este fenómeno se llama tolerancia.

Cuando una persona toma dosis regulares de opioides durante un tiempo, el cuerpo comienza a adaptarse a esos medicamentos. Esto genera tolerancia y dependencia. La dependencia significa que el cuerpo se acostumbra a los opioides. La dependencia no equivale a la adicción. Es un fenómeno natural y físico que le sucede a toda persona que recibe terapia con opioides a largo plazo. La adicción implica dependencia psicológica.

“Todos los fármacos producen una cierta tolerancia, eso quiere decir que a la misma dosis el efecto empieza a dejar de ser tan llamativo como era antes. Pero, en general, es un efecto que no se ve mucho con los opioides para dolor, aunque a veces sí que ocurre. Lo que no se puede hacer es subir la dosis de un opioide indefinidamente. Es decir, hay un momento en el que si seguimos subiendo la dosis del opioide, lo que va a producir es más dolor, porque va a hacer que inhibamos también nuestros opioides endógenos. Y va a producir lo que llamamos en medicina una hiperalgesia por opioides. Hay que averiguar por qué el paciente sufre más dolor, si es porque ha aumentado la enfermedad o porque hemos ido subiendo mucho la dosis de opioides. Si es así, lo que hay que hacer es bajarla para rescatar a ese paciente y que tenga de nuevo analgesia”, explica Concha Pérez.

Cómo se debe suspender el tratamiento

La persona no puede dejar de tomar esos medicamentos de forma abrupta. Si lo hiciera, los síntomas comenzarían a los dos días de dejar de tomarlos y podrían durar hasta dos semanas. Estas sensaciones se pueden prevenir si se reduce la dosis de opioides lentamente durante una semana o más. El cuerpo debe adaptarse a esta nueva situación. Su médico le guiará en este proceso.

“Igual que este tratamiento es obligatorio que lo prescriba un médico, la retirada es obligatoria que la haga un médico. ¿Y cómo retiramos un opioide? ¿Se pueden retirar? Sí, perfectamente. ¿El opioide cuando te lo ponen es para toda la vida? No, es para el tiempo que lo necesites y realmente te esté siendo eficaz. Lo que se recomienda es que, a partir de los tres a seis meses, se vaya valorando si sigue siendo necesario o no. Y si no, la forma de quitarlo es lentamente, disminuyendo nunca más del 25%. Excepto si las dosis son muy bajas, entonces se puede quitar perfectamente. Pero siempre es el médico el que tiene que decidir cómo se hace la retirada de ese fármaco”, concluye.

El final no esperaba a la madre de Sofía

La madre de Sofía, tras recibir la morfina, parecía en paz. Llegó la noche y, sin albergar ninguna esperanza, Sofía empezó a darle un yogur. Una cucharada siguió a otra, y así hasta que casi se lo acabó. A la mañana siguiente, se tomó el desayuno como siempre.

Todavía no había llegado su momento, y su hija lo agradeció tanto.

Referencias:

-End of Life Care por People with Dementia. National Institute on Aging

–Does Morphine make death come sooner?

Canadian Virtual Hospice

–Pain management in patients with dementia.

–Morphine. NHS.

–Morphine Sulfate_IV formulation. Oncolink

Fase severa del alzhéimer

Tras unos años, tu familiar tendrá una dependencia completa en su día a día, incluso para las actividades más básicas, como comer o moverse.Está en la fase severa del alzhéimer. Seguramente no te reconozca y su lenguaje sea muy precario. Necesitarás ayuda profesional para poder cuidarle y también conocer cómo afrontar la última fase del alzhéimer.

Conoce la etapa de dependencia del cuidador.

Descargar PDF