¿Por qué algunos ancianos con demencia son tratados con quetiapina?

La quetiapina es un antipsicótico atípico que, a veces, es prescrito a las personas con demencia. Sin embargo, esta familia de fármacos se ha asociado con un aumento de la mortalidad en este tipo de pacientes.

En este artículo, los neurólogos Cristina Fernández y Esteban Peña explican para qué sirve este medicamento, qué recomiendan las guías clínicas sobre su uso y sus principales efectos secundarios. No hay que olvidar que cualquier duda sobre este tratamiento hay que consultarla con el médico.

Conozcamos el caso de Carmen

Carmen no ha tenido una vida fácil. Nació en el campo, en una familia humilde, tanto que no pudo ir a la escuela. Muy pronto conoció a un joven y se casó. Ese matrimonio le proporcionó tres hijos y muchos disgustos. Su marido nunca resultó lo que se dice ejemplar.

Pero lo peor llegó cuando perdió a sus dos hijos mayores: murieron durante la guerra en un bombardeo. Tan solo le quedó su hija Sara, quien se encarga de cuidarla ahora que la enfermedad de Alzheimer ha decidido anidar en su cerebro.

Entre los muchos síntomas que le está provocando la enfermedad, destacan, sobre todo, los trastornos de comportamiento que están haciendo muy difícil la convivencia. Por ejemplo, a las 2 de la madrugada, Carmen despierta a sus nietos para prepararles para ir a la escuela.

Sin embargo, cuando Sara sufre más es cuando su madre tiene alucinaciones. Una y otra vez se repite la misma: junto a ella, sentados en el sofá, ve a sus dos hijos tal y como estaban el día que los vio muertos. Ese dolor, esa angustia, Carmen lo revive con cierta frecuencia.

Ante esta situación, Sara acudió al neurólogo, quien, tras examinar a Carmen, e intentar sin éxito diversas terapias no farmacológicas, le prescribió un antipsicótico atípico.

Entre los antipsicóticos que se utilizan en este tipo de casos se encuentra la quetiapina, cuyo nombre comercial es Seroquel.

La quetiapina es un medicamento utilizado en pacientes con demencia, aunque este uso no figura en su ficha técnica. “Esto no quiere decir que su prescripción sea inadecuada, sino que su uso no ha sido aprobado oficialmente”, precisa el Dr. Esteban Peña.

En España, de un 7-40% de las prescripciones en adultos están fuera de ficha técnica.

¿Qué es la quetiapina y para qué se utiliza?

Este medicamento es un antipsicótico atípico cuya función se encarga de restablecer en el cerebro el equilibrio de varios neurotransmisores (sustancias químicas generadas por nuestro cuerpo cuya función consiste en transmitir señales de una neurona a otra).

En particular actúa sobre la dopamina, un neurotransmisor que participa en la regulación del estado de ánimo, el comportamiento, el pensamiento y la percepción, entre otros.

Parece ser que cuando una persona sufre una enfermedad psicótica es porque se producen alteraciones en la actividad de los neurotransmisores, principalmente de la dopamina.

Este medicamento actúa bloqueando los receptores del cerebro sobre los que actúa la dopamina, lo que previene una actividad excesiva de este neurotransmisor y, por lo tanto, ayuda a que se controlen los síntomas.

La quetiapina se utiliza para tratar ciertas enfermedades mentales con un componente psicótico, como la esquizofrenia o la depresión psicótica, entre otras. Este medicamento se prescribe de forma aislada o asociado con otros.

Entre sus efectos, se encuentra la disminución de las alucinaciones y la mejora del juicio sobre la realidad. Ayuda a que la persona piense más claramente y de forma más positiva, a que se sienta menos nerviosa y participe de forma más activa en la vida cotidiana. También puede contribuir a mejorar el estado de ánimo, el sueño, el apetito y el nivel de energía. Puede prevenir cambios de humor severo o disminuir la frecuencia con que se producen.

Debido a que los pacientes con alzhéimer tienen un sueño muy fragmentado, con muchos despertares nocturnos, muchos médicos admiten prescribir quetiapina a dosis bajas para que les ayude a dormir más y se reduzcan la agitación y la psicosis que suelen sufrir durante la noche.

La quetiapina a dosis bajas tiene muy pocos efectos extrapiramidales (efectos adversos típicos de los antipsicóticos que cursan con temblores).

¿Qué dicen las guías de práctica clínica?

El Colegio de Médicos de Familia de Canadá, publicó una guía, en el 2018, en la que decía que, conforme a la evidencia, consideraba inapropiado el uso de antipsicóticos en síntomas distintos a la agitación, agresividad o psicosis.

La FDA, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, que, entre otras funciones, se ocupa de la regulación de los medicamentos de uso humano, advirtió, en 2005, que el tratamiento con fármacos antipsicóticos atípicos de adultos mayores con demencia se asociaba con un aumento de la mortalidad.

Según el estudio “Uso de antipsicóticos en pacientes con demencia”, publicado en la revista española de Geriatría y Gerontología, las guías recomiendan proporcionar un tratamiento individualizado según las características del paciente.

Aunque existen diversas guías, la mayoría coinciden en que el primer paso que hay que tomar para tratar a este tipo de pacientes es utilizar terapias no farmacológicas y recursos educacionales que ayuden al cuidador a saber manejar este tipo de comportamientos. De hecho, no recomiendan el uso de este tipo de tratamientos en pacientes que tengan síntomas leves o moderados.

Antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, el aripiprazol y la quetiapina, no están aprobados oficialmente para el tratamiento sintomático de los cuadros psicóticos y episodios de agresividad severos en personas que hayan sido diagnosticadas de demencia. Y en su ficha técnica figura una advertencia sobre el riesgo de ictus o aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia.

Solo recomiendan valorar el uso de esos medicamentos cuando el paciente presente síntomas graves de forma recurrente o cuando existe un daño para el paciente o para sus familiares y cuidadores. Cuando se refieren a síntomas graves están aludiendo a que el paciente tenga síntomas psicóticos, agitación y agresividad.

Ante esta situación, las guías recomiendan valorar la relación riesgo-beneficio antes de comenzar el tratamiento en pacientes ancianos con demencia con síntomas neuropsiquiátricos.

También recomiendan utilizar la dosis mínima posible, hacer un seguimiento continuado y periódico de la evolución y valorar la retirada en el caso de que el paciente esté estabilizado o, incluso, si los síntomas han disminuido.

La organización independiente, The Best Practice Center, de Nueva Zelanda, que se encarga de formar a los médicos y a otros profesionales de la salud, en su “Guía de mejores prácticas: Antipsicóticos en la demencia”, recomienda que, cuando se prescriba un tratamiento, el médico debe fijarse un objetivo y un plazo, que deberá revisar.

El médico, tras hablar con las enfermeras, el paciente y los cuidadores, tiene que responder a esta pregunta: ¿ha funcionado el tratamiento?

Se recomienda que el médico revise el comportamiento del paciente y valore la importancia de los efectos adversos cada tres meses.

Si el paciente permanece estable, se puede intentar reducir gradualmente la dosis. Diversos estudios [1] [2] señalan que muchos pacientes, a los que se les retira un antipsicótico para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, no experimentaron un empeoramiento de los síntomas conductuales.

Si la persona ha ingresado en un centro residencial y está recibiendo un tratamiento antipsicótico, se debería revisar si debe o no seguir con él.

En el artículo “The role of quetiapine in the treatment of Alzheimer’s disease,” publicado en el Journal of Gerontology & Geriatric Research, se recomienda que:

-El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas, que el aumento de dosis debe ser gradual y de forma individualizada para disminuir los posibles efectos adversos.

-El tratamiento debe cambiarse si los síntomas, que se han fijado como objetivo, no son menos frecuentes o menos graves.

-En el caso de que se hayan controlado los síntomas conductuales, debe reducirse la dosis hasta llegar a la interrupción del tratamiento.

-Cuando se compara la quetiapina con otros antipsicóticos más antiguos, como el haloperidol, se recomienda su utilización debido a la sedación que produce y a su mejor tolerabilidad.

Por su parte, el SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha), en la Hoja de Evaluación de Medicamentos, ha analizado la utilización de la quetiapina en ancianos y ha emitido varias conclusiones. Entre ellas, se encuentran:

-Que la utilización de antipsicóticos en pacientes con demencia requiere una particular prudencia, dado su limitado beneficio y los importantes riesgos que conlleva su uso, entre los que destaca el aumento de la mortalidad.

-Su utilización puede ser útil en pacientes con síntomas graves, que entrañen peligrosidad y un sufrimiento importante y que no responden a un tratamiento con terapias no farmacológicas. En esos casos, se recomienda utilizar la dosis mínima eficaz y suspender el tratamiento tras 3-4 meses. En el caso de que no resultara eficaz, se debería suspender después de un mes.

-A pesar de que este medicamento no cuenta con ensayos clínicos que demuestren su eficacia en el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia (agresión, agitación, ansiedad, apatía, depresión, psicosis y trastornos del sueño), debido a que tiene menos efectos extrapiramidales, es un opción frente a la risperidona, cuando este medicamento no se tolera o para pacientes que sufren parkinsonismo, con enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy o demencia frontotemporal.

Efectos secundarios

Los efectos adversos más habituales de este medicamento son la sedación, el dolor de cabeza y la hipotensión ortostática.

La hipotensión ortostática, también denominada hipotensión postural, provoca que la tensión arterial del paciente baje al ponerse de pie, tras estar sentado o acostado. Esto provoca que el paciente se sienta mareado o aturdido e, incluso, puede provocarle un desmayo.

Este tipo de hipotensión puede ser leve y durar unos minutos, pero si el paciente se siente mareado con frecuencia al ponerse de pie debe acudir al médico. Además, este efecto adverso, junto con la sedación, aumenta el riesgo de caídas.

Efectos secundarios más comunes de la quetiapina

-Boca seca

-Mareo

-Dolor de estómago

-Estreñimiento

-Náusea

-Vómitos

-Aumento de peso

-Aumento de apetito

-Dolor de garganta

-Problemas para moverse

-Palpitaciones

-Debilidad

Si estos efectos secundarios son leves, desaparecerán en unos días o en un par de semanas. En caso de que no desaparezcan, hay que comentárselo al médico.

Efectos secundarios graves de la quetiapina

-Pensamientos suicidas

-Síndrome neuroléptico maligno que incluye: fiebre alta, sudoración excesiva, músculos rígidos, confusión, cambios en la respiración, palpitaciones y presión arterial.

-Hiperglucemia (nivel alto del azúcar en la sangre). Produce los siguientes síntomas: mucha sed, orinar frecuentemente, se tiene mucha hambre, debilidad o cansancio, dolor de tripa, confusión y el aliento puede oler a fruta.

-Aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos

-Aumento de peso

-Movimientos que el paciente no puede controlar en la cara, la lengua u otras partes del cuerpo

-Hipotensión ortostática. Produce los siguientes síntomas: aturdimiento, desmayo o mareo.

-Descenso de los glóbulos blancos. Puede producir los siguientes síntomas: fiebre e infección.

-Cataratas. Se puede detectar porque el paciente puede presentar visión borrosa o pérdida de visión. Tanto al inicio del tratamiento, como a los seis meses, se debe revisar el estado de la catarata.

-Convulsiones

-Alteración del tiroides (niveles anormales)

-Aumento de los niveles de prolactina (hormona que provoca que los senos crezcan y se produzca leche materna) en sangre. Los síntomas pueden provocar: aumento del tamaño de los senos, tanto en hombres como en mujeres, secreción lechosa a través del pezón del seno (en mujeres) y disfunción eréctil.

-Aumento de la temperatura corporal

-Dificultad para tragar

-Riesgo de muerte por accidente cerebrovascular (ictus) en personas mayores con demencia.

En el caso de que el paciente sufra alguno de estos síntomas, hay que acudir inmediatamente a urgencias.

En la consulta del médico

Antes de iniciar el tratamiento, hay que informar al médico sobre todos los medicamentos que está tomando, tanto para los que se necesita receta como para los que se adquieren directamente. Aquí se incluyen las vitaminas, los suplementos nutricionales y los productos elaborados a base de hierbas.

También debe informarle si sufre alguna enfermedad e, incluso, algunos trastornos como estreñimiento, vómitos intensos y diarrea. Además, debe comunicar si en esos momentos presenta signos de deshidratación y si ha tenido que dejar de tomar un medicamento para una enfermedad mental debido a sufrir efectos secundarios graves.

 Preguntas que debe hacer al médico antes de iniciar el tratamiento

-¿Cuáles son los principales beneficios de tomar este medicamento?

-¿Cuánto tiempo aproximadamente debe pasar antes de notar una mejoría?

-Si sufre efectos secundarios ¿qué debe hacer?

-Si deja de tomar repentinamente el tratamiento ¿qué puede suceder?

-¿Cómo podría afectar este tratamiento a sus otras enfermedades?

-¿Hay algún cambio por el que se deba avisar rápidamente al médico?

-¿Con qué frecuencia deberá acudir a revisión?

 Precauciones una vez ha comenzado el tratamiento con quetiapina

Si se va a someter a una cirugía, incluida cirugía dental, hay que informar a su médico o a su dentista.

La quetiapina puede provocar somnolencia, por lo que no debería conducir y tendría que tomar precauciones para evitar caídas.

No debería tomar alcohol porque aumenta la somnolencia provocada por este medicamento.

Este fármaco dificulta que el cuerpo del paciente se enfríe cuando hace mucho calor. Por eso, mientras se está en tratamiento se debe evitar practicar excesivo ejercicio, hay que mantenerse alejado del sol y beber muchos líquidos.

Debido a que la quetiapina puede provocar mareos y aturdimiento, cuando la persona se levanta demasiado rápido después de estar acostada (hipotensión ortóstastica), se recomienda levantarse de la cama lentamente y apoyar los pies en el suelo unos minutos antes de ponerse de pie.

¿Qué hacer si se olvida una dosis?

Hay que tomar la dosis olvidada tan pronto como se acuerde. Sin embargo, si se da cuenta cuando casi es la hora de la siguiente dosis, no tome esa dosis y siga con la que le corresponde. No tome una dosis doble para compensar la que se olvidó.

Fuentes

-“Uso de antipsicóticos en pacientes con demencia”, publicado en la revista española de Geriatría y Gerontología.

-Antipsychotics in dementia: Best Practice Guide. The Best Practice Center, Nueva Zeeland.

-The Role of Quetiapine in the Treatment of Alzheimer’s Disease. Journal of

Gerontology & Geriatric Research.

-Quetiapine, oral Tablet. Medical News Today.

-Drugs used to relieve behavioural & psychological symptoms of dementia. Dementia Australia.

-Utilización prudente de quetiapina en ancianos. Hoja de Evaluación de Medicamentos de Castilla La Mancha. Sescam.

Estudios:

[1] Ballard CG et al. A 3-month, randomized, placebo-controlled, neuroleptic discontinuation study in 100 people with dementia: the neuropsychiatric inventory median cutoff is a predictor of clinical outcome. J Clin Psychiatry 2004;65:114-9

[2] Fossey J et al. Effect of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia: cluster randomised trial. BMJ 2006; 332:756-61

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