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La neumonía, una de las principales causas de muerte

Vacunar tanto al paciente como al cuidador, la mejor forma de prevenir

Paco (nombre simulado) es un residente, de 89 años, que lleva conviviendo con el alzhéimer diez años. Desde hace seis meses, las auxiliares han observando que tose frecuentemente cuando le dan el desayuno y que ha aumentado su dificultad para tragar. Hoy, la enfermera le ha tomado la temperatura y tiene 38º. Su frecuencia respiratoria es de 28 por minuto. Una medida que se suele dar en pacientes que presentan una infección del tracto respiratorio (el rango normal suele estar entre 16 y 25 respiraciones por minuto). Paco tiene serios problemas de memoria: ya no reconoce a su hija, no puede realizar por sí mismo ninguna actividad de la vida diaria, permanece encamado todo el tiempo y su vocabulario no excede de un par de palabras. Tras visitarle, el médico le ha diagnosticado neumonía por aspiración.
 
En el caso de Paco, publicado en The New England Journal of Medicine, el diagnóstico ha sido relativamente sencillo. Sin embargo, en otras ocasiones la identificación puede retrasarse, dado que muchos pacientes con demencia no tienen fiebre, a veces, tampoco tos y otros sufren delirium (uno de los síntomas más frecuentes cuando se sufre una infección grave). El hecho de que los síntomas se presenten de forma distinta contribuye a que haya una tasa alta de morbilidad y mortalidad.
 
La neumonía es una de las mayores amenazas para las personas mayores. En este tipo de pacientes, las defensas de las vías respiratorias están alteradas debido a que el aclaramiento mucociliar (las bacterias y las partículas extrañas son atrapadas en la capa del moco y trasportadas a la faringe donde o bien se expulsan o se tragan) no actúa convenientemente, los mecanismos respiratorios no responden con normalidad y, en algunos casos, las enfermedades concomitantes predisponen a la aspiración.
 
Entre los factores que son responsables de que las vías respiratorias sea colonizadas por agentes patógenos se encuentran la terapia con antibióticos, la intubación endotracheal (procedimiento en el que se coloca una sonda -tubo- en la tráquea a través de la boca o la nariz) fumar, padecer malnutrición y haber sufrido una cirugía. Una reducción de la cantidad de saliva, debido al consumo de antidepresivos, antihipertensivos o antihistamínicos, también contribuye a que las vías respiratorias sean colonizadas por bacterias.
 
La comorbilidad, es decir, cuando dos trastornos o enfermedades ocurren en la misma persona, simultánea o secuencialmente, también es un factor importante que determina el riesgo de sufrir una infección pulmonar. Enfermedades como cáncer, diabetes, trastornos respiratorios crónicos, insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca aumentan la probabilidad de sufrir una afección pulmonar.
 
Tener una enfermedad periodontal, es decir, contar con unas encías afectadas, y placa dental son dos factores más de riesgo para desarrollar una neumonía por aspiración. Este riesgo se reduce si se mantiene un adecuado cuidado oral. Un aspecto que no se debe descuidar incluso en personas que ya no tienen dentadura.
 
Qué es la neumonía y cuál su principal causante
 
Se trata de una enfermedad respiratoria provocada por una infección del pulmón que puede estar producida por bacterias, virus y hongos. También se puede desarrollar al inhalar líquidos, alimentos, vómitos o secreciones que van de la boca a los pulmones. Con la edad, aumenta el riesgo de mortalidad asociada a esta enfermedad, pero no solo por el envejecimiento en sí, también influye la presencia de otras patologías o la malnutrición.
 
En personas con una demencia avanzada, una de la causas más frecuentes de mortalidad es la neumonía química, provocada por una broncoaspiración (el alimento llega accidentalmente a las vías respiratorias porque el paciente tiene problemas para tragar). Por eso, resulta tan importante hacer un diagnóstico precoz de la disfagia (problemas para tragar) para poder tomar medidas preventivas, como la utilización de espesantes, dietas adaptadas, trituradas y que resulten de fácil masticación. 
 
El principal patógeno responsable de la neumonía es el streptococcus pneumoniae. En las pruebas ha sido el agente más común que se ha encontrado en los pacientes que han ingresado con infección respiratoria, tanto en la unidad de cuidados intensivos y como en el hospital.
 
Para prevenir el contagio es muy importante que los trabajadores de los centros residenciales y los hospitales estén vacunados. Esta medida está asociada con un descenso de la mortalidad entre los pacientes, según indica la revisión Neumonía en los más mayores, publicada en la revista científica The Lancet.
 

Por esta razón, la revista recomienda que las personas mayores de 65 años deberían ser vacunadas contra el virus de la gripe y contra la neumonía. No importa lo mayor que sea el paciente, la persona debería recibir ambas vacunas. La vacuna contra la gripe debería ponerse cada año mientras que la vacuna contra neumonía cada 5-10 años.
 
Tratamientos
 
En una investigación con pacientes institucionalizados con enfermedad de Alzheimer (Fabiszewski et al., 1990), que fueron seguidos durante un año y medio, el autor destaca la altísima incidencia de infecciones. En las conclusiones recogidas, en la revisión del especialista en enfermedades infecciosas, Pedro Montilla, se apunta que si los antibióticos se utilizan en pacientes con un Alzheimer menos avanzado, sí se mejora la supervivencia, pero si la enfermedad está muy evolucionada, no la mejoran en absoluto.
 
Entre los estudios que abordan este problema destaca una revisión hecha en la Universidad McGill de Montreal (Marcus et al., 2001). Tras el análisis de los 12 estudios más relevantes publicados hasta entonces, los autores encuentran que la prevalencia del uso de antibióticos, en las fases terminales de diversas enfermedades graves, está entre un 40 a un 88%. Pero si la respuesta es pobre o la enfermedad de base progresa, su suspensión es una excepción. Según Pedro Montilla, “parece que tanto los médicos como los familiares de los enfermos consideran el uso de antibióticos como algo rutinario y sin riesgos”.
 
En otro estudio, en el que se estudia la neumonía en pacientes ancianos (Janssens JP, 2004; Allsup et al., 2001) se destaca que su aparición provoca un deterioro en estos pacientes. Sin embargo, tras el empeoramiento inicial, los enfermos mejoran, tanto cuando se usan antibióticos, como cuando se usan otras medidas terapéuticas.
 
Montilla afirma que la idea extendida de que el manejo de antimicrobianos (antibióticos) es una medida “inocua” no se sostiene, ni por la toxicidad que generan en pacientes muy frágiles, ni por la necesidad de hacer estudios diagnósticos invasivos antes de iniciarlos.
 
Asegura que el uso de antibióticos al final de la vida, cuando son eficaces, alarga con frecuencia la vida del paciente, pero a costa de utilizar medios agresivos en su cuidado, como el uso de vías venosas, monitorización y efectos adversos en pacientes extremadamente frágiles.
 
Por eso, en las recomendaciones, que hace el artículo de The New England Journal Medicine, se pide que la hija de Paco debería ser informada del estado en que se encuentra su padre y revisar con ella qué objetivos de atención se deberían seguir. Si los objetivos persiguen proporcionar confort a su padre, solo se deberían prescribir tratamientos para aliviar los síntomas.  Si la hija quiere que se intente prolongar su vida, se debería administrar un tratamiento antimicrobiano por la vía menos invasiva y se debería iniciar en el centro residencial. Si piensa que su padre desearía recibir todas las intervenciones que, potencialmente, prolongarían su vida (intubación), se debería respetar esa decisión. El tratamiento se comenzaría a administrar en el centro residencial y solo debería ser hospitalizado, si su situación se deteriora. En función de la evolución del padre, se debería volver a consultar con la hija qué cuidados se deben seguir dando.
 
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