Diabetes en el adulto mayor: tratamientos y recomendaciones

La diabetes es una enfermedad crónica, cuyo manejo requiere una implicación tanto del paciente como del equipo asistencial (médico y enfermera). Conocer las pruebas que existen para diagnosticarla, cuáles son las cifras que indican que nuestra glucosa está en unos límites adecuados, los tratamientos que nos pueden ayudar y las recomendaciones que debemos seguir nos ayudará a mantener la enfermedad bajo control. Todo ello se traducirá en una buena calidad de vida. En este artículo explicamos punto por punto.

 ¿Cómo se diagnostica la diabetes tipo 2 en adultos mayores?

 Los médicos utilizan varios tipos de análisis de sangre para averiguar si el paciente sufre diabetes:

• Prueba de azúcar en la sangre en ayunas. Para hacerla, la persona debe permanecer en ayunas durante la noche (al menos ocho horas). Si la persona, en dos pruebas separadas, tiene 126 mg/dL o más indica un diagnóstico de diabetes; si obtiene de 100 a 125 mg/dL apunta que la persona tiene una glucosa basal alterada y 99 mg/dL o menos significa que los resultados son normales.
• Valores de hemoglobina glicosilada. Se puede realizar en cualquier momento del día y no requiere ayuno. Mide el porcentaje de glucosa que se ha adherido a la hemoglobina, la proteína que transporta oxígeno en los glóbulos rojos. Con esta prueba se mide el nivel promedio de glucosa durante los últimos tres meses.Si el resultado en dos pruebas separadas es del 6,5% o más indica que el paciente tiene diabetes. Entre el 5,7% a 6,4%, prediabetes, y el 5,6% o menos, significa que el porcentaje de glucosa es normal.

• Prueba aleatoria de azúcar en la sangre. Consiste en extraer una muestra de sangre en un momento aleatorio, independientemente de las horas de ayuno. Si los resultados son iguales o superiores a 200 miligramos por decilitro (mg/dL) significa que la persona tiene diabetes.

• Test oral de tolerancia a la glucosa. Primero, la persona debe permanecer en ayunas durante toda la noche y, luego, se mide el nivel de azúcar en sangre en ayunas. Después, toma una bebida azucarada y se analizan, periódicamente, los niveles de azúcar en sangre durante las próximas dos horas.

Un nivel de azúcar en sangre inferior a 140mg/dL es normal. Una lectura de más de 200 mg/dL después de dos horas indica diabetes. Si los resultados están entre 140 y 199 mg/dL significa que la persona tiene prediabetes.

En muchas ocasiones, es importante repetir el test para obtener una confirmación definitiva. Sobre todo, si los valores están en el límite.

Además, para completar el estudio, el médico hará un examen:

• • del fondo del ojo (para el estudio de la retinopatía)
  • de la función renal (nefropatía)
  • se educará al paciente sobre cómo llevar una nutrición sana
  • y se le enseñará a controlar su diabetes

Como en el tratamiento de otras patologías, las recomendaciones terapéuticas en la diabetes, en adultos mayores de 65 años, deben basarse en una evaluación previa de su salud y de otras posibles afecciones que podrían tener. Por eso, es posible que el médico lleve a cabo las siguientes evaluaciones generales:

• Estado funcional
• Examen de salud mental
• Detección de deterioro cognitivo y demencia
• Fragilidad y examen físico
• Índice de masa corporal
• Evaluación del estilo de vida
• Revisión de los medicamentos que toma
• Pruebas para la detección del cáncer
• Prueba de audición

¿Qué es el control glucémico?

Controlar el nivel de azúcar en la sangre es importante para prevenir o retrasar los problemas que puede provocar la diabetes. Para ello, hay varias medidas que facilitan poder mantener los valores de glucosa bajo control.

Una de las pruebas, la hemoglobina A1C, permite saber cuál ha sido el nivel de azúcar durante los tres últimos meses. Todas las personas con diabetes necesitan hacerse al año, al menos, dos pruebas de este tipo.

Una segunda prueba mide el nivel del azúcar en sangre antes de comer. Esta prueba se denomina prueba de glucosa capilar o azúcar en ayunas.

Las personas con diabetes tipo 2, también necesitarán medir en casa su nivel de azúcar en sangre de vez en cuando (sangre venosa).

Debido a la escasez de ensayos clínicos, controlados y aleatorizados, sobre el tratamiento de la diabetes en adultos mayores, el objetivo glucémico en este grupo de pacientes con diabetes sigue siendo un tema de debate. Sin embargo, existe un acuerdo en adaptar esos objetivos a las circunstancias y salud de esa persona.

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), en el 2019, indicó que, para los adultos mayores sanos con un estado cognitivo y funcional normal, recomendaba un objetivo de HbA1c < 7,5% y una glucosa en ayunas entre 90 y 130 mg/dL.

En el caso de que se trate de un adulto mayor frágil, con una esperanza de vida limitada, su objetivo de HbA1c < 8 o 8,5% sería menos estricto y su glucosa, en ayunas, debería estar entre 100 y 180 mg/dL.

En los pacientes diabéticos mayores se necesita establecer un objetivo glucémico individualizado en el que se eviten los eventos peligrosos derivados del tratamiento de una hipoglucemia (si el nivel de azúcar en sangre es inferior al rango estándar; si en ayunas está por debajo a 70 mg por decilitro) o de la propia enfermedad, hiperglucemia (nivel alto de azúcar en sangre).

En cuanto al tratamiento, el pilar fundamental es el estilo de vida y la alimentación. Respecto a los tratamientos farmacológicos, se recomienda elegir medicamentos seguros, que se toleren bien, con riesgo mínimo de hipoglucemia y en los que la adherencia sea sencilla.

Además de fijar unos objetivos glucémicos personalizados, la ADA destaca la importancia de controlar cualquier factor de riesgo cardiovascular con una terapia que controle la presión arterial, que disminuya los niveles de lípidos en sangre y con fármacos antiplaquetarios para evitar la formación de coágulos.

¿Con qué medicamentos contamos para tratar la diabetes tipo 2?

Lo primero que hay que tener en cuenta es que los mayores constituyen un grupo de personas muy heterogéneo y complejo. Por eso, tanto para el médico de atención primaria como para el especialista, controlar la diabetes a este grupo es todo un desafío.

¿Por qué es tan complejo? Porque, para empezar, muchos pacientes diabéticos mayores son frágiles. La fragilidad es un síndrome que se caracteriza por una disminución de la fuerza, de la capacidad de resistencia y unos sistemas fisiológicos disminuidos que le hacen más vulnerable. Estas personas también suelen tener más de dos enfermedades al mismo tiempo.

El médico, antes de prescribir un tratamiento, debería evaluar la situación cognitiva del paciente, la vista, su capacidad motora y las enfermedades que tiene. Con ese conocimiento, el tratamiento que elija debe tolerarse bien, ser seguro y con un riesgo mínimo de que se produzcan hipoglucemias o hiperglucemias. Además, debe ser sencillo de seguir para el paciente.

De hecho, existe un acuerdo en adaptar los objetivos glucémicos en función de la esperanza de vida del paciente, la duración de la diabetes, el estado funcional de la persona, las comorbilidades que tiene y, con todo ello, perseguir un control moderado y no estricto de la diabetes. Esto significa que el HbA1c debe estar entre un 7% o un 8%.

Según las pautas de la ADA, de 2019, la terapia de primer línea sigue siendo la metformina. Si no se alcanzan los objetivos glucémicos, la terapia de segunda línea incluye a los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1), los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2), las tiazolidinedionas, sulfonilureas e inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Las terapias de tercera línea agregan cualquiera de los medicamentos de segunda línea que todavía no se hayan recetado o la terapia con insulina.

Metformina:

Este medicamento ha sido durante mucho tiempo el pilar del tratamiento para la diabetes tipo 2. Actúa mejorando la capacidad de la insulina para reducir los niveles de glucosa y reduciendo la producción de glucosa por parte del hígado. No provoca aumento de peso ni hipoglucemia cuando se utiliza en monoterapia.

Sin embargo, en personas mayores de 80 años se recomienda tener precaución con este medicamento, debido a que se ha asociado con un mayor riesgo de acidosis láctica (acumulación de ácido láctico, sustancia que trasporta oxígeno de los pulmones a otras partes del cuerpo) en personas con insuficiencia renal, hepática y cardíaca.

Sulfonilureas:

Son una familia de medicamentos que actúan estimulando la secreción de insulina en la células beta del páncreas, independientemente del consumo de carbohidratos o de los niveles de glucosa en sangre. Las de una generación anterior y de acción prolongada han sido recogidas en una lista, elaborada por la Sociedad Estadounidense de Geriatría, como medicamentos potencialmente dañinos para los adultos mayores.

En este tipo de pacientes, las sulfonilureas se asocian con un aumento del riesgo de caídas, hospitalización por hipoglucemia, tasas más altas de enfermedad cardiovascular y mortalidad.

Agonistas del receptor de GLP-1:

Se ha demostrado que estos medicamentos reducen de forma significativa los eventos cardiovasculares, la mortalidad total por ictus y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. También, tienen a disminuir los infartos de miocardio en pacientes diabéticos tipo 2.

La mayoría de fármacos de esta familia se administran mediante una inyección por lo que se requiere que el paciente se pueda desplazar o que haya un cuidador que le ayude.

Cuando los niveles de glucosa empiezan a subir después de comer, estos medicamentos estimulan al cuerpo para que segregue más insulina. También ayudan a suprimir el apetito y provocan pérdida de peso. Se cree que la pérdida de peso puede ser producida porque su acción disminuye el movimiento de los alimentos del estómago hacia el intestino delgado. Lo que haría que la persona se sintiese llena más rápidamente y durante más tiempo y, por lo tanto, comería menos.

Los agonistas del receptor de GLP-1 se consideran medicamentos seguros para los adultos mayores y pueden ser más recomendables para aquellos que buscan bajar el peso o que sufren una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (producida por una acumulación de placa en las paredes de las arterias).

Debido a que disminuyen el apetito, estos medicamentos no son recomendados para los adultos mayores frágiles, con bajo peso o con poco apetito.

Inhibidores de SGLT-2:

Esta clase de medicamentos funcionan impidiendo que los riñones reabsorban la glucosa y la liberen en la sangre.

En pacientes con diabetes tipo 2, aumenta la reabsorción de glucosa, lo que contribuye a la hiperglucemia.

Estos medicamentos reducen la reabsorción y aumentan la eliminación de la glucosa a través de la orina.

Según las pautas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) de 2019, se recomienda inhibidores de SGLT-2 como terapia de segunda línea para pacientes con insuficiencia cardiaca o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Estos medicamentos actúan como unos diuréticos suaves, por lo que contribuyen a reducir líquidos y la presión arterial. También reducen la progresión de la nefropatía diabética.

Entre los efectos secundarios destaca un mayor riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario e infecciones por hongos.

Según la publicación American Nurse, entre los efectos secundarios más comunes se encuentran: sufrir hipotensión ortostática (descenso excesivo de la presión arterial cuando la persona de pone de pie) deshidratación y infecciones genitales.

Por eso, sería conveniente educar al paciente sobre los síntomas que produce la hipotensión ortostática y cómo puede reducirlos, como levantarse lentamente cuando se está acostado. También se recomienda ingerir líquidos, lavado periódico de los genitales externos y la región anal y prevención de caídas.

En los pacientes con alto riesgo de fractura (aquellos con baja densidad de masa ósea o antecedentes de caídas) o amputación (pacientes con enfermedad vascular, úlcera del pie diabético o amputación previa) los inhibidores de SGLT-2 deben utilizarse con precaución.

Los inhibidores de DPP-4 (gliptinas):

Estos medicamentos actúan bloqueando la acción de la DPP-4, una enzima que destruye la hormona incretina. Las incretinas ayudan al cuerpo a producir más insulina cuando lo necesita y reducen la cantidad de glucosa que genera el hígado. Estas hormonas se producen a lo largo del día y aumentan sus niveles a la hora de las comidas.

Estos medicamentos son bien tolerados, tienen bajas tasas de hipoglucemias y no provocan aumento de peso. Se recomiendan como una terapia de segunda línea para las personas a las que les preocupa sufrir una hipoglucemia.

Los inhibidores de DDP-4 deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca, dado que han aumentado, por este motivo, la tasa de hospitalización.

Tiazolidinedionas (glitazonas):

Las tiazolidinedionas son una clase de medicamentos que reducen la resistencia a la insulina y mejoran la sensibilidad a esta hormona, lo que permite que la insulina que produce el cuerpo funcione de una manera más efectiva en pacientes con diabetes tipo 2.

Esta familia de medicamentos puede causar retención de líquidos, lo que aumenta el riesgo de agudización de la insuficiencia cardiaca. También se han asociado con un mayor riesgo de fractura patológica y con una disminución de la densidad ósea.

Por lo tanto, deben evitarse en adultos mayores con insuficiencia cardiaca o con un alto riesgo de caídas.

Insulina:

Debido a que los nuevos medicamentos para la diabetes controlan mejor el azúcar en la sangre, facilitan la pérdida de peso y tienen tasas más bajas de hipoglucemia, la insulina se ha convertido en un tratamiento de tercera o cuarta línea en pacientes con diabetes tipo 2.

Existen dos tipos generales de insulina:

La insulina de acción rápida o corta se inyecta poco antes o después de la comida y funciona muy rápidamente.

La insulina de acción intermedia o prolongada funciona durante todo el día. La intermedia se toma una o dos veces al día y la de acción prolongada se toma una vez al día, a la misma hora, todos los días.

En cuanto a los efectos secundarios, destacan las hipoglucemias y el aumento de peso.

La insulina suele recomendarse a pacientes con enfermedad renal grave o niveles de glucosa extremadamente elevados.

Antes de recetar insulina a un adulto mayor, se deben tener en cuenta su capacidad cognitiva y motora. Además, es preciso asegurarse de que cuenta con el apoyo de la familia y del cuidador.

¿Qué puedo hacer para mantener la diabetes bajo control?

La diabetes requiere un seguimiento cuidadoso. Si el paciente cuida la alimentación, hace ejercicio y toma la medicación puede tener una vida larga y saludable.

Para ello, se deben seguir las siguientes recomendaciones:

• Comer de forma sana. Todas las personas con diabetes deben comer una dieta sana baja en azúcar (incluyendo el azúcar de la fruta) y grasas saturadas. Puede ser útil ver a un nutricionista para que le ayude a crear un plan de alimentación saludable.
• Mantenerse activo:
  • Practicar ejercicio aeróbico, como caminar, nadar y andar en bicicleta, puede ayudarlo a controlar su nivel de glucosa, su peso y a mantenerse fuerte. La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda hacer ejercicio 30 minutos, todos los días, al menos cinco días a la semana.
  • También es recomendable hacer ejercicios de fuerza con pesas, bandas de resistencia o yoga, al menos, dos veces por semana. Este tipo de entrenamiento ayuda a construir músculo y controlar los niveles de glucosa.
• Controlar con regularidad los niveles de glucosa. Su médico le indicará cómo y cuándo debe controlar su nivel de glucosa en sangre. En general, las personas que necesitan insulina y tienen dificultades para controlar los niveles de glucosa o sufren hipoglucemias (niveles bajos de azúcar en sangre) necesitan controlar con regularidad sus niveles. Los síntomas de la hipoglucemia incluyen: confusión, mareos, hambre y sudoración.
• Tome la medicación todos los días. Un pastillero y programar alarmas en el teléfono móvil como recordatorio pueden ayudarle a no olvidar tomar la medicación.
• Controle periódicamente la presión arterial y los niveles de colesterol. De esta forma reducirá su riesgo cardiovascular y de sufrir un ictus. Si fuma, debe abandonar el tabaco.
• Examine sus pies todos los días. Asegúrese de revisar sus pies todos los días para detectar cortes o signos de infección. Incluso un corte pequeño puede tener consecuencias serias. La diabetes puede causar daño en los nervios, lo que reduce la sensibilidad en los pies. Esta enfermedad también puede reducir el flujo de sangre en los pies, lo que puede provocar que una herida o una infección pueda tardar más en curar. Utilice un espejo o pídale a un familiar que le ayude si tiene problemas para observar sus pies. Busque signos de infección, enrojecimientos, hinchazón, heridas, ampollas o problemas en las uñas. Si observa algún cambio, acuda a su médico de cabecera o a su podólogo. Mantenga limpios los pies, utilice crema para evitar la sequedad, pero no la aplique entre los dedos para evitar una infección por hongos, y use zapatos cómodos que no le causen ampollas.
• Vacunarse. Es importante vacunarse cada año contra la gripe y, si tiene más de 65 años, asegúrese de haberse vacunado contra la neumonía. Las personas con diabetes corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la gripe.
• Pruebas de audición.La pérdida de audición es común a medida que envejecemos, pero lo es más aún en adultos mayores con diabetes.
• Visitar al dentista. Las personas con diabetes tienen más probabilidades de desarrollar problemas dentales y enfermedades en las encías. Visite regularmente a su dentista e infórmele si sus encías sangran o están rojas.
• Vista. Visite anualmente al especialista para que revise sus ojos y detecte cuanto antes los problemas oculares.
• Revisión anual de los riñones. La diabetes puede afectar a los riñones. Un análisis de orina y de sangre mostrarán si sus riñones se encuentran en buen estado.
• Proteger la piel. La piel se debe mantener limpia y es conveniente usar cremas para evitar la sequedad. Ojo con los cortes y moratones, conviene vigilarlos con el fin de prevenir infecciones.

Referencias

-Diabetes in Older People. NIH. National Institute on Aging.

-Diabetes in Older People. myDr. com. Tonic Media Network.

-Diabetes in Older People. Diabetes.org

-Diabetes in Older adults. Diabetes Care. American Diabetes Association.

-Diabetes and Older Adults. Endocrine Society

-Diabetes. Mayo Clinic.

-Agonistas del receptor del Glucagon Like Peptide-1: aliado en el tratamiento del diabético tipo 2 con y sin enfermedad cardiovascular. CardioTeca.com

-Agonistas del GLP-1: fármacos para la diabetes y pérdida de peso. Mayo Clinic.

-SGlT2 Inhibitors. Drugwatch.

-Insulin and diabetes. Diabetes UK.

-Foot Health Facts. American College of Foot and Ankle Surgeons.

-Pharmacologic management of type 2 diabetes in older adults. American Nurse.

-Diabetes and cognitive decline. Alzheimer’s Association.